Plano de saúde negou seu tratamento, cirurgia, ou fez uma cobrança indevida? Entenda seus direitos.

Depende do caso. A Lei nº 9.656/1998 define as coberturas mínimas dos planos, e a lista de procedimentos da ANS (o rol) serve de referência. Desde 2022, a lei prevê que tratamentos fora do rol também podem ter cobertura quando cumpridos certos requisitos, como a comprovação de eficácia. O Código de Defesa do Consumidor também se aplica aos contratos de plano de saúde. Para saber se uma negativa tem fundamento, é preciso analisar o pedido médico, o contrato e a justificativa apresentada pela operadora.

Descrever a negativa que recebi

O primeiro passo é pedir a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara, e o beneficiário pode solicitar essa resposta formal. Também é importante guardar o relatório médico com a indicação do tratamento, exames, o número de protocolo do atendimento e o contrato do plano. Com esses documentos, é possível avaliar se cabe uma reclamação à ANS, um novo pedido administrativo ou uma ação judicial, inclusive com pedido de urgência quando o tratamento não pode esperar.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu, em julgamento com efeito para casos semelhantes, que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico após a bariátrica devem ser cobertas pelo plano, por fazerem parte do tratamento da obesidade. O ponto central é a indicação médica funcional, e não estética. Cada pedido precisa ser analisado com o relatório médico e os demais documentos do paciente.

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Quando a mamoplastia redutora é indicada por razões de saúde, como dores na coluna, alterações posturais ou problemas de pele, ela deixa de ter caráter apenas estético, e a recusa do plano pode ser questionada. Procedimentos com finalidade exclusivamente estética, por outro lado, costumam ficar fora da cobertura. Por isso, o relatório médico que descreve a indicação e os sintomas é o documento mais importante para a análise do caso.

Em muitas situações, sim, mas a resposta depende do caso. Para medicamentos, entram na análise o registro na Anvisa, a prescrição médica, o tipo de tratamento e as regras do contrato e da ANS. Para o home care, os tribunais costumam considerar que, quando a assistência domiciliar é indicada pelo médico em substituição à internação hospitalar, o plano não pode simplesmente recusá-la. A documentação médica é o ponto de partida para avaliar cada pedido.

Desde 2022, normas da ANS passaram a prever a cobertura dos métodos e técnicas indicados pelo médico para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, e retiraram o limite de número de sessões para essas terapias. Ainda assim, há recusas, limitações de sessões e dificuldades com a rede credenciada. O ponto de partida é o laudo e a prescrição do médico assistente, com as terapias e a carga horária indicadas.

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Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual tem um limite definido pela ANS. Nos planos coletivos, por adesão ou empresariais, o reajuste é negociado, mas precisa seguir o contrato e ser justificado. Os reajustes por mudança de faixa etária também têm regras próprias. Na coparticipação, a cobrança deve estar prevista de forma clara no contrato e não pode ser tão alta a ponto de impedir o acesso ao tratamento. A análise compara o contrato, os boletos e o histórico de aumentos.

Enviar os dados do meu reajuste

Não é possível indicar um prazo ou um valor únicos, porque eles dependem do tipo de pedido, da urgência do tratamento, da documentação disponível e do andamento do processo. Quando o caso é urgente, a ação pode incluir um pedido de decisão liminar, que é analisado antes do julgamento final. Os custos envolvem honorários advocatícios e, em alguns casos, custas judiciais. Essas condições são explicadas no primeiro atendimento, depois que o caso é conhecido.